Utilizarea datelor urodinamice in stabilirea atitudinii terapeutice la pacientii cu obstructie subvezicala asociata cu imperiozitatea mictionala

Bladder outlet obstruction and overactive bladder – the role of the urodynamic studies

 

A.V. Manu-Marin, N. Calomfirescu, C. Belinski, C. Neicutescu, M. Neamtu, Sectia de Urologie, Spitalul Prof. Dr. D. Gerota, Bucuresti

 

REZUMAT

Introducere: Diagnosticul de vezica hiperactiva este un diagnostic stabilit pe criterii clinice la un pacient ce asociaza urinarea frecventa cu imperiozitatea mictionala. Volumele mici urinate la fiecare mictiune fac ca debitul maxim al acestor pacienti sa aiba valori reduse fapt ce aduce in discutie asocierea obstructiei subvezicale. Material si metoda: Sunt prezentate trei investigatii urodinamice, UPP, cistomanometrie de umplere, studiu presiune/debit,  considerate semnificative pentru problemele de diagnostic si indicatie terapeutica la pacientii cu vezica hiperactiva si obstructie subvezicala. Concluzii: Investigatiile urodinamice ofera posibilitatea modularii indicatiei terapeutice la acesti pacienti.

Cuvinte cheie: vezica hiperactiva, urodinamica, presiune in detrusor, debit maxim, numar AG.

 

ABSTRACT

Introduction: The patients with overactive bladder void small volumes that frequently are generating a low Qmax. Bladder outlet obstruction can be ruled out only by pressure/flow studies. Material and method: We are presenting three selected cases with UPP, cystometry and pressure/flow study. The problems in diagnosing bladder outlet obstruction and in selection of therapy are discussed. Conclusion: complex urodynamics tests are mandatory in patients with overactive bladder and low Qmax to guarantee an appropriate treatment.

Key words: overactive bladder, urodynamics, detrusor pressure, Qmax, AG number.

Introducere

Simptomele aparatului urinar inferior, definite prin LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), sunt impartite in simptomele fazei de umplere (imperiozitate, urinare frecventa) si simptomele fazei de golire (dificultate de initiere a mictiunii, efortul de a urina, jetul slab si/sau intrerupt, driblingul terminal, senzatia de golire incompleta) (Abrams, 1994).

Simptomele fazei de umplere, imperiozitatea mictionala insotita de urinarea frecventa,  caracterizeaza conceptul de vezica hiperactiva. Vezica hiperactiva este un diagnostic clinic bazat pe anamneza, calendar mictional si examen obiectiv. Examenul urodinamic nu este considerat necesar pentru a decide inceperea unui tratament medicamentos pentru vezica hiperactiva.

Doar pacientii la care tratamentul esueaza sau care prezinta si alte simptome, cum ar fi cele de obstructie subvezicala, necesita evaluare urodinamica, cistomanometria de umplere fiind proba care poate obiectiva contractiile hiperactive ale detrusorului, iar studiul presiune/debit fiind cel care poate obiectiva obstructia subvezicala.

Initierea tratamentului la un pacient cu vezica hiperactiva poate fii facuta imediat dupa diagnosticul clinic. Medicamentele cele mai folosite sunt cele anticolinergice, oxybutinin, propiverine hidroclorid si cel mai recent introdus in practica tolterodine, care este creditat si cu cele mai putine reactii adverse. Pacientii care nu raspund la tratament sunt indrumati sa efectueze probe urodinamice. Inceperea imediata a tratamentului la pacientii cu vezica hiperactiva nu poate fii realizata la cei care asociaza si simptome ale fazei de golire (dificultate in initierea mictiunii, jet slab), la care se presupune ca ar asocia si obstructie subvezicala deoarece medicamentele folosite pentru relaxarea detrusorului ar agrava obstructia.

 

Materiale si metoda

In anul 2003 s-au prezentat la consultatii 260 de pacienti cu LUTS din care 48 aveau simptome de vezica hiperactiva.

Pacientii cu vezica hiperactiva, dupa anamneza si examen clinic, au efectuat sumarul de urina si eventual urocultura cit si determinarea PSA, a glicemiei, ureei si creatininei sanguine iar apoi au fost instruiti sa completeze acasa un calendar mictional pe o perioada de trei zile.

La urmatoarea programare se examina calendarul si pacientul efectua debitmetria. Datele din calendar au obiectivat simptomele si au facut posibila calcularea volmului mediu si maxim urinat la o mictiune. Functie de acestea s-a hotarit daca debitmetria este reprezentativa sau nu si deasemenea s-a determinat volumul aproximativ cu care se va umple vezica la investigatia urodinamica. Debitmetriile nereprezentative au fost repetate.

Ecografic s-a determinat starea aparatului urinar, volumul prostatei si reziduul postmictional.

La pacientii la care in urma acestor investigatii s-a ajuns la concluzia ca au vezica hiperactiva si la care debitmetria in mod repetat inregistra Qmax < 15 ml/s, la volume mereu < 100 ml, iar ecografic s-a evidentiat marirea de volum a prostatei, s-au efectuat probe urodinamice: profil presional uretral (UPP), cistomanometrie de umplere, studiu presiune/debit.

In aceasta categorie au intrat 18 pacienti cu virste cuprinse intre 62 si 74 ani.

Dintre aceste investigatii au fost alese trei, pacientii selectati ilustreaza cele mai frecvente situatii observate la evaluarea urodinamica si evidentiaza problemele de decizie terapeutica pe care le ridica vezica hiperactiva la un pacient cu hipertrofie prostatica.

Primul pacient are un platou prostatic la UPP (Fig. 1.1) redus, cca 30 cm H2O. Cistomanometria de umplere (Fig. 1.2) arata detrusor hiperactiv cu contractii cu presiune de cca. 60 cm H2O. Studiul presiune/debit evidentiaza presiune de deschidere de 90 cm H2O urmata de scaderea brusca a presiunii, presiunea minima de urinare fiind de 30 cm H2O. Presiunea in detrusor la debit maxim este de 30 cm H2O. Numarul AG este mai mic de 40.

La acest pacient cu toate ca debitele masurate anterior aveau o valoare maxima de sub 12 ml/s (la volume urinate de sub 50 ml) studiul presiune/debit arata ca nu exista obstructie subvezicala detrusorul fiind hiperactiv idiopatic. Umplerea in cadrul studiului urodinamic s-a putut realiza pina la 125 ml, volum la care pacientul urineaza cu debit bun cu Qmax = 40ml/s. Tratamentul va trebui sa urmareasca obiectivul maririi capacitatii functionale a vezicii pentru a imbunatati simptomatologia si debitul.

Al doilea pacient are un platou prostatic la UPP  (Fig. 2.1) ridicat, cca. 80 cm H2O. Cistomanometria de umplere (Fig. 2.2) arata detrusor hiperactiv cu contractii de amplitudine mica si cu o contractie mare inainte de a urina, cca. 50 cm H2O, care nu poate fi stapinita de pacient si care declanseaza mictiunea. Studiul presiune/debit evidentiaza presiune de deschidere 63 cm H2O, presiunea minima de urinare fiind de 40 cm H2O. Presiunea in detrusor la debit maxim este de 58 cm H2O, Qmax = 9 ml/s. Numarul AG este 40. Acest pacient are obstructie subvezicala care poate fi cauza detrusorului hiperactiv. Contractiile hiperactive din timpul umplerii sunt de amplitudine mica, singura contractie ampla fiind cea care declanseaza mictiunea la un volum de 250 ml. Acest pacient urineaza volume mici, el luind in considerare senzatiile minime pe care le creeaza contractiile hiperactive ale detrusorului, pe care nu dorea sau nu stia sa le stapineasca. Instruit cum sa controleze urina la primele senzatii acest pacient este un candidat la dezobstructie chirurgicala cu perspectiva unui rezultat bun, putind sa controleze imperiozitatea. Daca aceasta imperiozitate va disparea definitiv este un fapt ce nu poate fi apreciat pe baza datelor existente.

Al treilea pacient are un platou prostatic la UPP (Fig. 3.1) de cca. 40 cm H2O. Cistomanometria de umplere (Fig. 3.2) arata detrusor hiperactiv cu contractii de amplitudine mare, > 75 cm H2O. Studiul presiune/debit evidentiaza presiune de deschidere de 60 cm H2O, presiunea minima de urinare fiind de 45 cm H2O. Presiunea in detrusor la debit maxim este de75 cm H2O, Qmax = 15 ml/s. Numarul AG este 45. Matematic acest pacient este obstructiv insa, debitul maxim ajunge la 15 ml/s. Obstructia rezultata din calcul este urmarea presiunii mari din detrusor la urinare si mai putin a debitului scazut, fapt de care trebuie tinut seama in momentul luarii unei decizii terapeutice privind obstructia subvezicala. Contractiile ample din detrusor in timpul umplerii il fac un candidat cu prognostic prost pentru dezobstructie, incontinenta urinara fiind previzibila. Debitul acceptabil il recomanda pentru tratament medical si urmarire urodinamica.

 

Rezultate si discutii

La barbati, vezica hiperactiva se asociaza semnificativ cu obstructia subvezicala ambele fiind prezente concomitent la 40% din pacientii cu LUTS (Vesely,2003).  Deasemenea la pacientii cu obstructie subvezicala prin hipertrofie prostatica si vezica hiperactiva la care se practica adenomectomia, simptomele vezicii hiperactive dispar la mai mult de 60% din cazuri. Totusi 20% ramin cu polachiurie si imperiozitate, care se si pot agrava postoperator, asociind uneori incontinenta cu imperiozitate (Abrams, 1978, Knutson, 2001).

Selectia acestor pacienti are doua obiective: sa evite operatiile inutile cu risc crescut de incontinenta postoperatorie la pacienti cu obstructie subvezicala moderata si accesibila tratamentului medical si sa pregateasca pacientii cu obstructie subvezicala cu indicatie chirurgicala absoluta si risc de incontinenta postoperatorie pentru o evolutie grevata de aceasta complicatie si pentru necesitatea unor sedinte de kinetoterapie si a purtarii unor protectii.

Debitmetria, folosita in depistarea pacientilor cu obstructie subvezicala, nu este o investigatie care ofera date certe despre obstructie dar, este general acceptat ca la o valoare a debitului maxim (Qmax) sub 10 ml/s exista 90% sanse ca pacientul sa aiba obstructie subvezicala. La o valoare a Qmax intre 10 si 15 ml/s sansa scade sub 70% (Abrams, 1978).

Pentru a obtine o debitmetrie utila pentru diagnostic pacientul trebuie sa urineze un volum mai mare de 150 ml. Sub aceasta valoare debitul maxim poate fi scazut ca urmare a volumului redus de urina eliminat fara a se putea face aprecieri asupra existentei obstructiei subvezicale.

Pacientii cu vezica hiperactiva urineaza in majoritatea cazurilor volume sub 100 ml. Multi au un debit cu Qmax bun chiar si la aceste volume dar, la cei la care Qmax este sub 15 ml/s debitmetria nu este utila pentru orientarea diagnosticului. Acestia au nevoie de studii urodinamice presiune/debit.

A determina daca vezica hiperactiva este urmarea obstructiei subvezicale sau este idiopatica este imposibil in prezent. Metodele urodinamice care sunt utilizate pentru investigarea functiei vezicosfincteriene nu ofera standarde si valori limita pentru a putea aprecia daca vezica hiperactiva este reversibila dupa indepartarea obstructiei sau nu.

Deasemenea aprecierea existentei obstructiei subvezicale la un pacient cu detrusor hiperactiv nu este la fel de usor de efectuat ca in conditii standard deoarece acesti pacienti au presiune mare de urinare prin contractia excesiva a detrusorului si nu neaparat datorita obstructiei.

Metodele standard de apreciere a existentei obstructiei subvezicale la studiul presiune/debit sunt (De Nunzio, 2003):

1. raportarea valorii debitului maxim (Qmax) la valoarea presiunii in detrusor la debit maxim (Pdet,qmax). Una din nomogramele folosite este nomograma Abrams-Griffiths la care valoarea limita este 40. Sub 40 nu exista obstructie. Valoarea este calculata prin formula: AG = Pdet,qmax – 2Qmax.
2. Valoarea presiunii minime de urinare. Reprezinta cea mai mica valoare a presiunii din detrusor inregistrata in timpul mictiunii. Se noteaza – Pdet min, void. Exista obstructie cind acesta este mai mare de 40 cm H2O.

Presiunea uretrala inregistrata la UPP nu ofera date despre obstructia subvezicala (Abrams, 1978). Valoarea maxima normala a presiunii uretrale este 105 cm H2O. UPP ofera date despre zona din uretra care are rolul esential in controlul debitului. Efectuind aceasta proba putem aprecia valoarea functionala a platoului prostatic in timpul mictiunii.

Numarul AG si Pdet min, void, sunt valori standardizate in stabilirea obstructiei subvezicale. Nici una insa nu a fost studiata pe un lot suficient de mare de pacienti cu vezica hiperactiva si obstructie subvezicala pentru a oferi standarde de diagnostic. La acesti pacienti doar aprecierea existentei obstructiei subvezicale nu este suficienta pentru o decizie terapeutica. Aprecierea gravitatii hiperactivitatii detrusorului si incercarea de a evalua evolutia acestuia sunt elemente la fel de importante. Incercarea de a monta stenturi uretrale pentru a vedea cum evolueaza vezica hiperactiva dupa inlaturarea obstructiei subvezicale poate fi o optiune (Knutson, 2002).

 

Concluzii

Singura investigatie functionala care poate aprecia o tulburare functionala, obstructia subvezicala, este studiul urodinamic presiune/debit.

Investigarea unui pacient cu vezica hiperactiva si debit urinar scazut trebuie sa includa studiile urodinamice pentru ca pacientul sa beneficieze de decizie terapeutica cu riscuri minime.