Vezica hiperactiva – incontinenta prin imperiozitate

A.V. Manu-Marin, N. Calomfirescu, C. Neicutescu, Sectia de Urologie, Spitalul “Profesor Dr. D. Gerota”

 

Introducere, definitii

Vezica hiperactiva este o problema de sanatate in general ignorata, cu diagnostic clinic bazat pe prezenta a doua simptome, imperiozitatea mictionala si urinarea frecventa. (definitia ICS – International Continence Society).

Imperiozitatea mictionala reprezinta senzatia brusca si puternica de a urina, senzatie ce nu poate fi stapinita decit greu si pentru scurt timp.

ICS pune pe primul plan existenta imperiozitatii in definitia vezicii hiperactive cu toate ca marea majoritate a pacientilor vin la consultatie afirmind ca urineaza des si doar anamneza scoate in evidenta imperiozitatea concomitenta. Imperiozitatea este un simptom care nu trebuie sa apara la un om normal decit in cazuri foarte rare, prezenta ei cvasipermanenta este considerata patologica. In cazul urinarii frecvente este mai greu de stabilit o limita clara intre normal si anormal, de aceea doar asocierea acestor doua simptome stabileste diagnosticul de vezica hiperactiva.

 

Epidemiologie

Studii epidemiologice efectuate in SUA si UE au constatat o prevalenta a vezicii hiperactive de cca. 16,6%. Aceasta creste odata cu virsta si este egala la barbati si la femei.

Calitatea vietii acestor pacienti este scazuta deoarece imperiozitatea mictionala le scade capacitatea de adaptare, anticiparea  si prevenirea suferintei fiind imposibila.

Scaderea calitatii vietii a fost apreciata, prin chestionare de evaluare a calitatii vietii, la niveluri asemanatoare cu cea a pacientilor care sufera de diabet zaharat sau cei care sufera de hipertensiune arteriala.

Cu toate acestea 60 % din persoanele chestionate care prezentau simptome de vezica hiperactiva nu au solicitat consultul medicului. Majoritatea au declarat ca nu stiau ca exista tratament dar, a existat si grupul pacientilor cu afectiuni concomitente, cei cu diabet zaharat si cei cu accident vascular cerebral in antecedente, care considerau simptomele ca fiind netratabile datorita bolii de baza si ca urmare nu le mentionau medicului.

 

Etiologie

Urinarea frecventa si imperiozitatea sunt simptome ce fac parte din conceptul numit “simptome ale tractului urinar inferior” (LUTS – “Lower Urinary Tract Symptoms”). Acesta a fost dezvoltat de ICS pentru a face mai clar intelese categoriile tulburarilor urinare. Confuzia a persitat mult timp deoarece toate tulburarile urinare ale barbatului erau privite ca avind origine prostatica, iar cele ale femeii ca avind origine ori postpartum ori pe “fond nervos”.

Deoarece aparatul urinar inferior are doua functii, cea de stocare si cea de golire a urinei, tulburarile au fost grupate corespunzator careia din functii este dereglata. Tulburarile fazei de stocare sunt urinarea frecventa, imperiozitatea, incontinenta, iar tulburarile fazei de golire sunt jetul slab, intirziat, intrerupt, urinarea cu efort, golirea vezicala incompleta.

Se observa din aceasta impartire ca tulburarile date de un obstacol pe uretra (ex: hipertrofia de prostata, strictura uretrala, stenoza de meat uretral) sunt cele ale fazei de golire.

Tulburarile fazei de umplere se datoreaza vezicii hiperactive.

Vezica hiperactiva poate fi idiopatica sau secundara unei patologii neurologice (accident vascular cerebral, boala Parkinson, hernie de disc intervertebral, traumatism vertebral) sau urmarea unei patologii urologice obstructive netratate la timp (hipertrofie de prostata, strictura de uretra).

La nivel local afectarea poate fi neurologica sau miogena. In ambele cazuri portiuni din vezica sunt denervate si scapate de sub control central, aceste zone declanseaza contractii independente care se propaga in restul suprafetei detrusorului. Acestea sunt contractiile hiperactive care fac ca presiunea in vezica sa creasca si sa apara senzatia de mictiune imperioasa. In unele cazuri aceste contractii (senzatia de a urina) pot fi controlate si inhibate prin contractia voluntara a sfincterului extern, striat, al vezicii, in alte cazuri aceasta manevra este fara efect. Uneori pacientul nu stie cum sa contracte sfincterul extern pentru a controla senzatia de imperiozitate sau contracta concomitent abdomenul fapt care creste presiunea in vezica si imperiozitatea.

 

Diagnostic

In mod normal senzatia de mictiune nu este din primul moment imperioasa si imperiozitatea poate fi controlata. In caz de vezica hiperactiva senzatia de a urina este de la inceput puternica, nu poate fi inhibata si pacientul are impresia ca va pierde urina (si uneori o face) daca nu ajunge rapid la toaleta.

Este mai greu de stabilit care este limita normal – patologic pentru urinarea frecventa. De aceea si ICS pune pe primul plan existenta imperiozitatii pentru a stabili diagnosticul de vezica hiperactiva. Se considera normal un om care urineaza de circa 6 ori pe zi cite 200-300 ml pe mictiune. Aceasta poate varia mult functie de ingestia de lichide, de tipul lichidelor (cafeaua, alcoolul cresc diureza), de temperatura ambientului, de stress, de proximitatea unei toalete si de obiceiurile individuale.

Vezica hiperactiva este caracterizata de imperiozitate aproape in fiecare zi si mai mult de 10 mictiuni pe 24 de ore cu volume scazute la fiecare eliminare (<150 ml). Nu poate fi considerat insa ca avind vezica hiperactiva un pacient care urineaza de mai mult de 10 ori pe zi volume de mai mult de 400 ml pe mictiune si care consuma 4 litri de lichide pe zi chiar daca are usoara imperiozitate. In general vezica hiperactiva trezeste pacientul noaptea pentru a urina.

Pentru aceste motive cheia diagnosticului vezicii hiperactive o reprezinta calendarul mictional si cel al lichidelor ingerate pe 24 de ore.

Diagnosticul are un prim timp de eliminare a altor afectiuni ce pot fi cauza urinarii frecvente si cu imperiozitate. Pacientii vor trebui sa efectueze glicemia (pentru a elimina existenta unui diabet zaharat necunoscut) si sumarul de urina (pentru a elimina infectia urinara si afectiunile tumorale sau litiazice ale aparatului urinar).

Al doile timp al diagnosticului este obiectivarea simptomelor pacientului. Calendarul mictional este necesar la oricare pacient cu vezica hiperactiva. Pacientul va masura volumul urinat la fiecare mictiune si va mentiona pe o hirtie ora, volumul urinat si eventualele episoade de incontinenta. Deasemnea va tine o evidenta a lichidelor consumate in aceasta perioada.

Acest calendar poate evidentia persoanele care urineaza des ca urmare a unui consum crescut de lichide. Totodata poate evidentia perioade ale zilei in care au loc urinari frecvente cu imperiozitate, in restul zilei mictiunile fiind rare, cu volume normale si fara imperiozitate, descoperirea contextului in care apar tulburarile putind oferi o solutie de ameliorare. In interpretarea calendarului nu trebuie uitat ca in marea majoritate a cazurilor vezica hiperactiva trezeste pacientul si noaptea; cei care au, pe calendar, urinari frecvente doar ziua au sigur si o cauza psihogena.

In cazul in care jetul este descris de pacient ca fiind slab sau in cazul in care anamneza este neconcludenta trebuie masurat ecografic reziduul postmictional. Cind acesta este > 100 ml pacientul va fi adresat unui urolog pentru investigatii suplimentare.

In concluzie, un pacient cu analizele mentionate normale, care acuza imperiozitate mictionala, cu mai mult de 8 mictiuni pe 24 de ore, cu volume pe mictiune mai mici de 200 ml are vezica hiperactiva.

 

Tratament

In cazurile cu vezica hiperactiva termenul de pacient vindecat este imprecis definit.

De aceea medicul trebuie sa identifice impreuna cu pacientul/pacienta obiectivele tratamentului. Acestea ar trebui sa fie controlul imperiozitatii, disparitia episoadelor de incontinenta (cind exista) si rarirea frecventei mictiunilor. Lamuriea pacientului/pacientei ca obiectivul este ameliorarea treptata va aduce complianta necesara si va evita esecul.

Prima linie de tratament este reprezentata de asocierea medicamentelor antimuscarinice cu metode de reeducare mictionala.

In primul rind pacienta trebuie lamurita ce sa faca cind apare episodul de imperiozitate. Ea trebuie instruita sa isi propuna sa amine din ce in ce mai mult momentul urinarii, incepind insa treptat de la 1 minut pina la 30 minute sau mai mult.

Trebuie neaparat lamurit daca pacienta foloseste doar muschii perineului pentru a retine urina si nu si cei abdominali sau doar pe cei abdominali, care, daca sunt contractati, agraveaza imperiozitatea (greseala frecventa la femei).

Exersarea muschilor perineali, o data pe zi, cu o mina pe abdomen (pentru control), care asigura ca nu abdomenul se contracta, poate invata pacienta atitudinea corecta la aparitia imperiozitatii mictionale. Daca pacienta nu este lamurita citeva sedinte de kinetoterapie o pot ajuta.

Tratamentul medicamentos este reprezentat de antimuscarinice cu selectivitate variata, dar nici unul cu selectivitate exclusiva pentru receptorii M3 din fibrele netede ale detrusorului.

Cele mai utilizate substante sunt oxibutinina, tolterodina, propiverina si emepromii bromidum. In farmaciile noastre sunt prezente doar oxibutinina (Driptane produs de Solvay), solifenacina (Vesicare produs de Astellas) si de curind si tolterodina.

Tratamentul cu Driptane sau cu Vesicare trebuie inceput cu doze treptat crescinde, pacientul putind creste singur doza pina la maximum acceptabil al reactiei adverse si pina la maximum de efect pe simptomatologia urinara.

Reactiile adverse cele mai frecvente si suparatoare sunt uscaciunea gurii, constipatia si mai rar tulburarile de vedere (ATENTIE, NU se prescriu la pacientii cu glaucom). Reactiile adverse apar in 14-70 % din cazuri.

Dozele maxime sunt de 3 tablete pe zi pentru Driptane si de 1 tableta pe zi (exista doze de 5 si de 10 mg) pentru Vesicare.

Rata de raspuns favorabil la tratamentul cu antimuscarinice este de 44-74 %.

Urmarirea pacientei se face la fiecare 2 saptamini timp de 2 luni (experienta noastra) prin calendarul mictional, ajustind doza si urmarind reactiile adverse. La un raspuns favorabil pacienta va urma tratamentul permanent.

Acesta combinatie de kinetoterapie, medicatie orala, impreuna cu o modificare a ingestiei de lichide (cu evitarea ingestiei bruste a unei cantitati mai mari de 200 ml) cit si a tipului de lichide consumate cu evitatea celor cu efect diuretic (cafea, bauturi stimulante, alcool), reprezinta prima linie de tratament, care da rezultate satisfacatoare la majoritatea pacientilor.

Cazurile rebele la acest tratament care asociaza incontinenta urinara necesita examen ginecologic, urologic si evaluare urodinamica.

Dupa aceasta evaluare pacientii pot deveni candidati pentru proceduri chirurgicale temporare (neuromodulatie = stimularea electrica permanenta a centrilor sacrati ai mictiunii prin electrozi fixati in gaurile sacrate) sau definitive (miomectomia detrusorului, cistoplastie de marire).

 

Concluzii

Vezica hiperactiva este o afectiune care altereaza marcat calitatea vietii pacientilor. Tratamentul medical existent este eficient insa, este necesar sa fie efectuat concomitent cu schimbari comportamentale si masuri kinetoterapeutice.

Colaborarea medic pacient este importanta la fel ca si urmarirea pacientului pe o perioada mai lunga.

Studiile clinice au aratat ca doar 20 % din pacientii diagnosticati cu vezica hiperactiva urmeaza tratamentul medical prescris. Jumatate din pacientii care renunta o fac din cauza reactiilor adverse dar, cealalta jumatate renunta din cauza explicatiilor incomplete date de medic si a controalelor inexistente.

Un studiu efectuat in SUA, bazat pe interviu telefonic, a aratat ca majoritatea celor care sufera de vezica hiperactiva se informeaza despre aceasta tulburare pe toate caile existente, inclusiv internet dar, 80 % doresc sa discute si cu medicul lor despre aceasta problema.

 

 

Bibliografie

1. Abrams P, Describing bladder storage function, overactive bladder syndrome and detrusor overactivity. Urology Suppl 5B(2003) 28-37.
2. Blaivas JG, Voiding dysfunction, definitions. Current Opp Urol 11(2001) 395-398.
3. Bosch JLHR, The evolving role of the specialist in the diagnosis and management of the patient with OAB. Eur Urol Suppl 1(2002) 17-22.
4. Gillenwater JY, Gray M, Evidence: what is it, where do we find it and how do we use it? Eur Urol Suppl 2(2003) 3-9.
5. Norton C, OAB evidence from the patient’s perspective. Eur Urol Suppl 2(2003) 16-22.
6. Steers WD, Overactive bladder: what we thought we knew and what we know today. Eur Urol Suppl 1(2002) 3-10.
7. Thuroff JW, OAB evidence from the urologist’s perspective. Eur Urol Suppl 2(2003) 10-15.
8. Wyndaele JJ, The overactive bladder. BJU Int 88(2001) 135-140.