Cateterizarea intermitenta curata (CIC) in tratamentul pacientilor cu vezica neurologica
A.V.Manu-Marin, N.Calomfirescu, L.Vesa, Sectia Urologie, Spitalul Prof. dr. Dimitrie Gerota
Introducere
Aparatul urinar inferior este particular in fiziologie prin faptul ca are doua moduri de operare, stocare, respectiv evacuare. Din aceasta cauza multe din circuitele nervoase care ii controleaza cele doua tipuri de activitati trebuie sa fie interconectate prin centre nervoase cu rol de “macaz”.
In plus, buna functionare a acestor reflexe necesita si integrarea activitatii vegetative cu cea somatica din centrii spinali de control ai mictiunii. Cele doua reflexe viscerale sunt insa si sub control voluntar, ceea ce deosebeste vezica urinara de majoritatea celorlalte viscere.
Aceasta face ca mictiunea sa fie dependenta si de comportamentul dobandit in cursul vietii, nu numai de reflexele primitive (9).
Toate aceste dependente ale reflexelor de stocare si evacuare ale vezicii urinare fac ca functionarea acestui viscer sa fie susceptibila la orice tulburare neurologica, alterarea fiziologiei vezicii urinare putind fi, foarte frecvent, chiar primul semn al unei afectari neurologice.
Termenul de vezica neurologica inglobeaza tulburarile de stocare si evacuare vezicala care apar dupa lezarea partiala sau completa a integritatii centrilor si cailor nervoase la nivel superior sau periferic (1).
Diagnosticul vezicii neurologice
Diagnosticul tipului de vezica neurologica se face urodinamic. Aceasta este singura proba care poate aprecia parametrii importanti ai functiei aparatului urinar inferior, presiunea si complianta detrusorului in timpul umplerii vezicale si presiunea maxima a detrusorului in timpul urinarii. Acesti parametrii impreuna cu debitul urinar stabilesc diagnosticul modului de functionare a complexului vezico-sfincterian. Astfel probele urodinamice pot evidentia dezechilibrele si aprecia riscul de decompensare a aparatului urinar inferior si superior.
La probele urodinamice vezica este cateterizata cu un cateter subtire cu doua cai, una pentru umplere si una pentru inregistrarea presiunii. Vezica este umpluta cu ser fiziologic la temperatura camerei (4).
In timpul umplerii pot apare contractii ale detrusorului care sunt inregistrate de un computer. Acestea caracterizeaza detrusorul hiperactiv sau hiperreflex (13). Contractiile detrusorului din timpul umplerii pot determina pierderi de urina, cind sfincterul se relaxeaza odata cu contractia, sau cind presiunea in vezica depaseste presiunea de inchidere a sfincterului.
Umplerea vezicii este urmata de proba mictionala, urodinamic denumita presiune/debit. Presiunea maxima pe care o genereaza detrusorul in timpul mictiunii raportata la debitul urinar apreciaza existenta obstructiei subvezicale care in cazul vezicii neurologice poate fi urmarea dissinergiei vezico-sfincteriene atit prin sfincterul striat cit si prin cel neted (8). Aceasta dissinergie poate determina aparitia de presiuni mari in detrusor atit in timpul umplerii cit si al golirii ceea ce este un factor de risc pentru aparatul urinar superior (3).
Lipsa oricarei contractii a detrusorului cu imposibilitatea mictiunii este denumita detrusor areflex si caracterizeaza mai ales leziunile neurologice periferice (2).
Tratamentul vezicii neurologice
Tratamentul vezicii neurologice consta in metode de facilitare a umplerii vezicale si metode de facilitare a golirii vezicale. El se adreseaza acelei faze functionale a vezicii, umplere sau golire, care este deficitara si afectata.
Metodele de tratament pot fi conservatoare sau chirurgicale. Cele chirurgicale pot fi reversibile (stimularea electrica) (21) sau ireversibile (TABEL 1) (15, 16, 18).
Obiectivul principal al oricarui tratament al vezicii neurologice este asigurarea unei presiuni scazute in vezica urinara atit in timpul umplerii cit si al golirii pentru a preveni deteriorarea aparatului urinar superior. Al doilea obiectiv este golirea completa a vezicii urinare ceea ce asigura prevenirea infectiilor urinare (5, 6).
Cateterizarea intermitenta curata (CIC) este standardul ideal in tratamentul tulburarilor de evacuare a vezicii neurologice. Guttman a introdus primul cateterizarea intermitenta sub forma aseptica (11). Dupa 5 ani (1972) Lapides a introdus CIC.
In patologia pacientului cu vezica neurologica care practica CIC infectia urinara joasa nu este bine definita; exista termenul de bacteriurie asimptomatica si termenul de bacteriurie clinica (12).
In aparitia infectiilor urinare la pacientii cu vezica neurologica care practica CIC cea mai incriminata cauza a fost leziunea mucoasei uretrale insa statisticile clinice au aratat ca nu este asa (7). In prezent se considera ca integritatea mecanismelor de aparare naturala a mucoasei uretrovezicale reprezinta elementul principal in reducerea frecventei infectiilor urinare; deasemenea timpul cit sta in vezica urina colonizata bacterian este un alt factor ce influenteaza frecventa infectiilor urinare.
Cheia prevenirii infectiilor urinare o reprezinta evitarea presiunii intravezicale crescute si a distensiei vezicale care ambele reduc vascularizatia adecvata a peretelui vezical.
CIC este acceptata relativ usor si este bine tolerata. Rata imediata a renuntarii la CIC este de 20% la adolescenti si tineri. Oprirea CIC este cel mai frecvent datorata: revenirii functiilor vezico-sfincteriene, persistentei incontinentei, deteriorarii neurologice, crearii unei cai false uretrale (14).
Cateterele folosite cel mai frecvent sunt de 2 feluri: de PVC fara invelis si catetere cu invelis hidrofilic. Cele cu invelis hidrofilic au rezistenta la inaintare uretrala redusa cu 90% fata de cel fara invelis. Cateterele pot fi de asemenea de tip single use sau resterilizabile. Cele single use au un cost anual minim de 3600 $/pacient (tehnica CIC este prezentata in TABELUL 2) (17).
Hinnman si Cox au studiat, pe o vezica artificiala, efectul urinei reziduale si a frecventei cateterizarilor asupra bacteriuriei. Concluzia lor a fost ca populatia bacteriana vezicala nu creste daca vezica este golita la 3 ore si urina reziduala este mai mica de 4,8 ml (19).
Pacientul trebuie deci invatat sa goleasca complet vezica la CIC.
Studiile clinice au evidentiat faptul ca 69% din pacientii care practica CIC prezinta bacteriurie. Doar 44% prezinta simptome de infectie urinara, cu o frecventa de 1 episod la 3-6 luni si necesita tratament antibiotic. Frecventa infectiilor urinare creste atunci cind CIC este facuta de o alta persoana (20).
Observatii recente au evidentiat ca germenii persista in virful interior al cateterelor chiar si dupa spalare, chiar si dupa antiseptic si ca acest lucru nu se intimpla la cateterele cu virf taiat (liber). Se pare ca sterilizarea cateterelor la microunde (1050 W, 12 min) da rezultate bune (22).
Cel mai frecvent CIC este folosita in combinatie cu tratamentul antimuscarinic (Driptane, Vesicare) care relaxind detrusorul amelioreaza eventualele contractii ale fazei de umplere, mareste capacitatea vezicala si intervalul dintre prima senzatie de a urina si evacuarea urinei, adica imperiozitatea mictionala. Combinatia CIC – antimuscarinic este utila la pacientii cu senzatii frecvente de a urina, cu pierderi de urina si golire vezicala incompleta. Antimuscarinicul amelioreaza pierderile, mareste capacitatea functionala a vezicii, golirea completa fiind asigurata de CIC (10).
Material si Metoda
In perioada 2002-2006 s-au prezentat la consultatii un numar de 146 de pacienti cu vezica neurologica. Toti pacientii au efectuat ecografie a aparatului urinar si un bilant neurologic si bioumoral; apoi au efectuat probe urodinamice cu determinarea reziduului postmictional ecografic.
In urma diagnosticului urodinamic 71 de pacienti (52,6%) au avut alterata faza de golire vezicala, urmarea fiind retentia cronica de urina si uneori incontinenta urinara. Dintre acestia, 30 (42,3%) au prezentat detrusor hiporeflex/areflex si hiposenzitiv (18 pacienti-25,3% posttraumatic-iatrogen, 8 pacienti-11,2% mielomeningocel, 4 pacienti-5,6% neuropatie periferica), iar 41 (57,7%) dissinergie vezico-sfincteriana (27 pacienti-38% scleroza multipla, 14 pacienti-9,7% posttraumatic).
Tuturor pacientilor li s-a propus CIC.
Antrenamentul lor este efectuat de o asistenta specializata in urodinamica si continenta urinara. Pacientii sunt instruiti sa foloseasca CIC de cca. 4 ori pe zi (min 3 max 8 ori pe zi) astfel incit volumele evacuate de fiecare data sa fie < 400 ml.
Rezultate
Doar trei pacienti nu au avut o capacitate de control a miinilor suficienta pentru a efectua singuri CIC si atunci aceasta a fost propusa apartinatorilor. Au acceptat usor 18 pacienti (25,3%); 41 (57,7%) au acceptat doar dupa ce au fost antrenati in efectuarea CIC si reasigurati asupra lipsei de riscuri in cazul in care efectueaza corect manevra. Restul pacientilor (17%) au necesitat supraveghere si incurajare mai multe zile pina cind sa accepte sa efectueze singuri manevra acasa.
CIC nu a fost refuzata complet de nici un pacient.
Avem in urmarire 47 de pacienti (66,2%) care practica CIC. In doua cazuri pacientii au relatat leziuni uretrale la CIC (singe pe sonda) fara nici o urmare. Nu au avut infectii urinare manifeste clinic 32 de pacienti (45%). Au avut bacteriurie episodica 23 de pacienti (32,4%); in aceste cazuri, in care pacientii nu aveau simptome, am decis tratamentul antibiotic atunci cind uroculturile repetate aratau mereu acelasi germene si in numar foarte mare (1 mil/ml). Infectii urinare repetate cu manifestari clinice au prezentat 16 pacienti (22,5%); la acestia in primul rind a fost revazuta tehnica pe care o utilizau pentru CIC punind accent pe felul in care spalau si faceau asepsia sondei si felul in care goleau complet vezica. In acest fel 9 pacienti au evoluat favorabil si nu au mai repetat infectiile, raminind doar 7 pacienti (9,9%) cu cistite repetate ce necesita tratament cu antibiotic la intervale mai mici de 3 luni.
Concluzii
CIC a fost acceptat de toti pacientii si nici unul nu a avut probleme indelungate in a invata aceasta manevra. Pacientii care vin la control regulat (47 de pacienti, 66,2% din cei investigati initial) sunt satisfacuti de controlul pe care le da CIC asupra urinarii si afirma ca au cistigat in independenta si confort prin utilizarea acesteia.
Leziuni uretrale ca urmare a CIC au fost nesemnificative. Infectii urinare ce necesita tratament antibiotic regulat au prezentat 22,5% din pacienti, numarul lor scazind dupa ce a fost revazuta tehnica CIC.
De circa 6 luni aceste catetere sunt rambursate 100% de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
