Asocierea obstructie subvezicala si sindrom al vezicii hiperactive – siguranta tratamentului cu oxybutinin

A.V. Manu-Marin,  N. Calomfirescu,  Sectia de Urologie,  Spitalul Prof. Dr. D. Gerota,  Bucuresti

 

Introducere

Diagnosticul de vezica hiperactiva este un diagnostic stabilit pe criterii clinice la un pacient ce asociaza urinarea frecventa cu imperiozitatea mictionala. Volumele mici urinate la fiecare mictiune fac ca debitul maxim al acestor pacienti sa aiba valori reduse fapt ce aduce in discutie asocierea obstructiei subvezicale.

Obstructia subvezicala se asociaza intr-un procent semnificativ statistic cu vezica hiperactiva, fiind considerata intre patologiile ce pot determina aparitia vezicii hiperactive. Cel mai frecvent obstructia subvezicala apare la barbat, principala cauza a acesteia fiind hipertrofia prostatei (HBP sau adenom prostatic).

Simptomele aparatului urinar inferior, definite prin LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms), sunt impartite in simptome ale fazei de umplere (imperiozitate, urinare frecventa) si simptome ale fazei de golire (dificultate de initiere a mictiunii, efortul de a urina, jetul slab si/sau intrerupt, driblingul terminal, senzatia de golire incompleta) (Abrams, 1994).

Simptomele fazei de golire, jet slab, intrerupt, urinarea cu efort, sunt determinate de obstructia subvezicala. Diagnosticul obstructiei subvezicale este unul urodinamic proba urodinamica de screening fiind masurarea debitului urinar (debitmetria) insotita de determinarea reziduului vezical postmictional; la pacientii la care se decide necesitatea unei interventii chirugicale asupra prostatei, la cei care nu raspund la tratamentul medical si la cei ce asociaza incontinenta urinara sunt necesare probe urodinamice complexe care determina simultan presiunea din detrusor si debitul urinar (probe presiune-debit). Debitmetria, folosita in depistarea pacientilor cu obstructie subvezicala, nu este o investigatie care ofera date certe despre obstructie dar, este general acceptat ca la o valoare a debitului maxim (Qmax) sub 10 ml/s exista 90% sanse ca pacientul sa aiba obstructie subvezicala. La o valoare a Qmax intre 10 si 15 ml/s sansa scade la sub 70% (Abrams, 1978). Pentru a obtine o debitmetrie utila pentru diagnostic pacientul trebuie sa urineze un volum mai mare de 150 ml. Sub aceasta valoare debitul maxim poate fi scazut ca urmare a volumului redus de urina eliminat fara a se putea face aprecieri asupra existentei obstructiei subvezicale.

Simptomele fazei de umplere, imperiozitatea mictionala insotita de urinarea frecventa,  caracterizeaza conceptul de vezica hiperactiva. Vezica hiperactiva este un diagnostic clinic bazat pe anamneza, calendar mictional si examen obiectiv.

La barbati, vezica hiperactiva se asociaza semnificativ cu obstructia subvezicala ambele fiind prezente concomitent la 40% din pacientii cu LUTS (Vesely,2003).

Examenul urodinamic nu este considerat necesar pentru a decide inceperea unui tratament medicamentos pentru vezica hiperactiva. Medicamentele cele mai folosite sunt cele anticolinergice: oxybutinin, propiverine hidroclorid si cele mai recent introduse pe piata romaneasca tolterodine si solifenacine. Pacientii care nu raspund la tratament sunt indrumati sa efectueze probe urodinamice.

Pana in prezent s-a considerat ca inceperea imediata a tratamentului la pacientii cu vezica hiperactiva nu poate fi realizata la cei care asociaza si simptome ale fazei de golire (dificultate in initierea mictiunii, jet slab), la care se presupune ca ar asocia si obstructie subvezicala deoarece medicamentele folosite pentru relaxarea detrusorului ar agrava obstructia, ar slabi jetul urinar, ar determina cresterea reziduului postmictional si ar predispune la retentia completa de urina.

Studii clinice recent incep sa demonstreze ca medicamentele antimuscarinice pot fi folosite in siguranta, pentru tratarea vezicii hiperactive si la pacientii cu obstructie subvezicala data de hipertrofia prostatei (Kaplan, 2006).

 

Material si metoda

In anul 2006 s-au prezentat la consultatii 67 de pacienti care asociau simptome obstructive si simptome de vezica hiperactiva.

Pacientii, dupa anamneza si examen clinic, au efectuat sumarul de urina si eventual urocultura cat si determinarea PSA, a glicemiei, ureei si creatininei sanguine iar apoi au fost instruiti sa completeze acasa un calendar mictional pe o perioada de trei zile.

La urmatoarea programare se examina calendarul si pacientul efectua debitmetria. Datele din calendar au obiectivat simptomele si au facut posibila calcularea volmului mediu si maxim urinat la o mictiune. In functie de acestea s-a hotarit daca debitmetria este reprezentativa sau nu. Debitmetriile nereprezentative au fost repetate.

Ecografic s-a determinat starea aparatului urinar, volumul prostatei si reziduul postmictional.

Au fost selectati pacientii la care in urma acestor investigatii s-a ajuns la concluzia ca au vezica hiperactiva si la care debitmetria in mod repetat inregistra Qmax intre 10 – 15 ml/s, la care ecografic s-a evidentiat marirea de volum a prostatei, si reziduul postmictional (2 probe) era intre 50 – 100 ml.

A fost astfel format un lot de 32 pacienti cu virste cuprinse intre 59 si 78 ani.

Acestia au inceput un tratament care asocia un alfa-blocant, tamsulosin (Omnic), 1 tb/zi, cu un antimuscarinic, oxybutinin (Driptane), 3 tb/zi. Pacientii au fost urmariti saptaminal printr-o trecere in revista a evolutiei simptomelor urinare, a reactiilor adverse si prin determinarea reziduului postmictional. La doua saptamini a fost reevaluata doza de antimuscarinic si redusa in cazul in care reziduul era in crestere si/sau reactiile adverse erau suparatoare. Dupa o luna de tratament pacientii au completat un nou calendar mictional. Cei care au dorit sa continue au mai fost urmariti la fiecare 2 saptamani inca o luna.

 

Rezultate si discutii

Toti pacientii au incheiat prima luna de tratament. Reactii adverse caracteristice antimuscarinicului (uscaciunea gurii, constipatie) au prezentat 17 (53%) pacienti care au si dorit reducerea dozei si au continuat cu 2 tb de Driptane pe zi (incepind din a doua saptamina de tratament). La doua saptamini reziduul postmictional a crescut la 27 (84%) de pacienti cu o medie de 30 ml (15-70 ml). Diminuarea imperiozitatii mictionale a fost resimtita de 29 (90%) de pacienti. Au dorit sa renunte la tratament dupa prima luna 9 (28,1%) pacienti, 4 nemultumiti de eficienta tratamentului asupra simptomelor si 5 datorita reactiilor adverse. La cei 23 de pacienti care au continuat tratamentul cu Omnic si Driptane reziduul postmictional nu a crescut, la cele doua determinari din a doua luna, la mai mult de 170 ml (media reziduului urinar 83 ml).

 

Concluzii

Asocierea tratamentului cu antimuscarinic (Driptane) la cel cu alfa-blocant (Omnic) ofera posibilitatea tratarii unei game mai largi de simptome urinare la barbatii cu hipertrofie de prostata. Driptane nu a determinat retentii complete de urina pe perioada de doua luni cat a durat acest studiu si s-a dovedit eficient in controlul imperiozitatii asociate obstructiei subvezicale.

 

Bibliografie

1. Abrams P; New words for old. Lower urinary tract symptoms for prostatism. Br Med J 1994;308:929-30.
2. De Nunzio C; Franco G; Rocchegiani A; Iori F; Leonardo C; Laurenti C; The evolution of detrusor overactivity after watchful waiting, medical therapy and surgery in patients with bladder outlet obstruction. J Urol 2003 Feb;169(2):535-9.
3. Kaplan S; Roehrborn C; Rovner E; Tolterodine and Tamsulosin for the treatment of men with LUTS and OAB. JAMA 2006;296:2319-2328
4. Knutson T; Edlund C; Fall M; Dahlstrand C; BPH with coexisting overactive bladder dysfunction – an everyday urological dilema. Neurourol Urodyn 2001;20(3):237-47.
5. Vesely S; Knutson T; Fall M; Damber JE; Dahlstrand C; Clinical diagnosis of bladder outlet obstruction in men with lower urinary tract symptoms: reliability of commonly measured parameters and the role of idiopathic detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 2003;22(4):301-5.